DATOS PERSONALES:

NOMBRE

1er APELLIDO

2º APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO / / TELEFONO

DIRECCIÓN

Núm. PISO

POBLACIÓN

PROVINCIA

CODIGO POSTAL

ESPECIALIDAD: MOTO MONTAÑA MOTO VELOCIDAD 4X4 BICICLETA

FECHA: / /

El pago de la cuota de socio se tendrá que hacer mediante ingreso o transferencia
bancaria a:
" LA CAIXA " 2100-0069-08- 0200143196 a nombre de Moto club Moianès y enviar
nos copia de la hoja de ingreso o transferencia y hoja de solicitud al fax 93 830 01 60