SOLICITUD SOCIO CIRCUIT VERD

 


DATOS PERSONALES:

NOMBRE

1er APELLIDO

2on APELLIDO

DIRECCIÓN Núm. PISO

POBLACIÓN

PROVINCIA

CODIGO POSTAL

D.N.I.

Nº DE LICENCIA DEL AÑO EN CURSO

FECHA: / /

El pago de la cuota de socio se hará mediante ingreso o transferencia bancaria
a:" LA CAIXA " 2100-0069-08- 0200143196 a nombre de Moto club Moianès
y tendrás que enviarnos copia de la hoja de ingreso o transferencia y hoja
de solicitud al fax 93 830 01 60

 


El solicitante se hace responsable de los daños propios y de los que pueda ocasionar.