SOLICITUD SOCIO CIRCUIT VERD
DATOS PERSONALES:
NOMBRE
1er APELLIDO
2on APELLIDO
DIRECCIÓN Núm. PISO
POBLACIÓN
PROVINCIA
CODIGO POSTAL
D.N.I.
Nº DE LICENCIA DEL AÑO EN CURSO
FECHA: / /
El pago de la cuota de socio se hará mediante ingreso o transferencia bancaria a:" LA CAIXA " 2100-0069-08- 0200143196 a nombre de Moto club Moianès y tendrás que enviarnos copia de la hoja de ingreso o transferencia y hoja de solicitud al fax 93 830 01 60
El solicitante se hace responsable de los daños propios y de los que pueda ocasionar.