DADES PERSONALS:

NOM

1er COGNOM

2on COGNOM

ADREÇA Núm. PIS

POBLACIÓ

PROVINCIA

CODI POSTAL

D.N.I.

Nº DE LLICÈNCIA DE L'ANY EN CURS

DATA: / /

El pagament de la cuota de soci haurà d'ésser feta mitjançant ingrès o transferència
bancària a:
"LA CAIXA" 2100-0069-08-0200143196 a nom de Moto club Moianès i enviar-
nos còpia del full d'ingrés o transferència i full sol.licitut al fax 93 830 01 60

El sol.licitant es fa responsable dels danys propis i dels que pugui ocasionar.