1er Cognom Nom

2on Cognom

Edat Domicili

Localitat Provincia

Grup sanguini Rh

Malalties importants que has passat

Ets al.lèrgic a algun medicament? quin o quins

T'han operat alguna vegada? SI NO

Amb anestèsia? SI NO

Si tens quelcom més a dir, que pugui suposar impediment de cara a algun determinat
tractament mèdic que pugui ser necessari, o d'altres detalls a tenir en compte, exposa-ho
a continuació.

Moiá,

Signatura

Un cop tinguis plena la butlleta, imprimeix-la i porta-la al Circuit el mateix dia de la cursa